MODULO DI ISCRIZIONE A EXPERIENCE LIFE CAMP

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Il sottoscritto

Nome del padre*

Nato a*

Residente a*

Via*

Codice fiscale*

La sottoscritta

Nome della madre*

Nata a*

Residente a*

Via*

Codice fiscale*

Telefono di casa

In qualità di
genitori/genitore unicogenitori adottivigenitori affidataritutor/curatore
del minore*

Nome*

nato a*

Residente a*

Cap*

Via*

Numero Civico*

Altezza in centimetri*

DICHIARANO/DICHIARA CHE IL/LA PROPRIO/A FIGLIO/A
A - NON PRESENTA nessuna forma di allergia e/o intolleranza alimentare e/o allergie e/o intolleranze di tipo diverso da quella alimentareB - PRESENTA allergia/e e/o intolleranza/e alimentare/i e/o allergie e/o intolleranze di tipo diverso da quella alimentare. Indicare nell'apposito spazio sottostante la/e allergia/e e in caso di cibi intolleranti, specificare ciò che si può mangiare in alternativa
Riempire questo spazio solo se si è selezionata l'opzione B
C - NON È AFFETTO da patologia cronica o rara (es. epilessia, malattia autoimmune, ecc.) che necessiti la somministrazione di farmaci specifici sia come terapia continuativa sia in caso di attacco acutoD - È AFFETTO da patologia cronica o rara (es. epilessia, malattia autoimmune, ecc.), che necessita la somministrazione di farmaci specifici sia come terapia continuativa sia in caso di attacco acuto. Indicare nell'apposito spazio sottostante la patologia, il tipo di medicinale e la posologia
Riempire questo spazio solo se si è selezionata l'opzione D

I/Il sottoscritti/o genitori/genitore unico si impegnano/impegna a consegnare a David Simbolotti quale Responsabile del Camp, copia documentazione medica attestante la patologia nonché le misure da assumere in caso di necessità. Sarà inoltre nostra/mia cura provvedere alla fornitura dei farmaci anche in relazione alla scadenza degli stessi, sia per il trattamento quotidiano che per il trattamento in situazioni di emergenza.

DICHIARANO/DICHIARA INOLTRE
1. di aver preso espressa visione del programma dell'Experience Life Camp, che può essere visionato QUI e di accettarlo senza riserve;
2. di accettare tutte le norme relative all'Experience Life Camp, nonché la convenzione stipulata dall'organizzazione con l'ente di promozione sportiva OPES Italia, rinunciando a qualsiasi risarcimento danni superiore ai massimali previsti in tale convenzione. Puoi prenderne visione QUI;
3. di essere stati/o messi/o a conoscenza, nelle opportune forme, delle modalità di effettuazione della suddetta iniziativa e di accettare il regolamento e le condizioni previste per la partecipazione al Camp: in particolare, per quanto riguarda il comportamento dei ragazzi/e, la responsabilità per eventuali danni. QUI puoi scaricare il regolamento;
4. di sollevare espressamente e Life Teen Academy, il responsabile del Camp David Simbolotti e gli accompagnatori da ogni responsabilità per fatti e/o circostanze che dovessero verificarsi per il mancato rispetto delle regole di condotta e dalle disposizioni dagli stessi impartite e per gli infortuni derivanti dall'inosservanza di ordini o prescrizioni, nonché da ogni responsabilità per danni a cose o persone cagionati dal/dalla figlio/figlia durante la partecipazione all’iniziativa, dovuti a indisciplina, negligenza, imprudenza.

5. che il/la figlio/a è in regola con le dovute vaccinazioni previste, liberando l'organizzazione da ogni eventuale responsabilità.

6. di delegare il responsabile del Camp e gli accompagnatori ad adottare, inoltre, le disposizioni necessarie in caso di urgenti motivi di salute, sollevando il responsabile del Camp e gli accompagnatori da qualsiasi responsabilità non strettamente imputabile ai doveri di vigilanza.
E CHIEDONO/CHIEDE
7. di iscrivere il/la proprio/a figlia all'Experience Life Camp, autorizzando il minore alla partecipazione al Camp medesimo;

8. si impegnano/impegna a versare il corrispettivo richiesto tramite bonifico bancario alle seguenti coordinate
Banca di Credito Cooperativo Roma
IBAN IT 61V083 2703 2530 0000 0002 982
Intestato a SPORT TEEN ACADEMY ASD
La distinta dell'avvenuto pagamento va inviata insieme al presente modulo debitamente firmato in calce, unitamente al modulo di pagamento che verrà inviato successivamente alla registrazione. 
Qualora non venga inviato tramite email il modulo firmato e la ricevuta del pagamento effettuato si perderà la priorità dell'iscrizione.

9. confermano/conferma di avere ricevuto l’informativa ai sensi dell’art. 13 Regolamento UE n. 2016/679 (in breve GDPR) e prestano/presta il proprio CONSENSO al trattamento dei propri dati personali, ivi espressamente compresi i dati sensibili, con le modalità sopra indicate e alla comunicazione dei dati personali, per le finalità proprie dell'incarico, ad altri soggetti competenti per lo svolgimento dell’incarico conferito.
   Autorizzo il trattamento dei miei dati al fine di ricevere comunicazioni da David Simbolotti. I miei dati personali saranno trattati in conformità con l’informativa presente nella sezione Policy Privacy